・有床診療所入院基本料4
・明細書発行体制等加算
・コンタクトレンズ検査料1
・全視野精密網膜電図
・緑内障手術(水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術)
・緑内障手術(濾過胞再建術・needle法)
・特別の療養環境(差額ベット) 個室2室 1日料金4000円